¿De qué hablamos? El Herpes Zoster es una enfermedad autolimitada, caracterizada por una erupción dérmica vesicular distribuida en la región de un dermatoma cutáneo, asociado o no a dolor neuropático. Se produce por la reactivación del Virus Varicela Zoster -VVZ-, que permanece latente en los ganglios sensitivos tras haber padecido la Varicela (infección primaria). La Neuralgia Post Herpética (NPH) es la complicación más frecuente de la enfermedad y se caracteriza por la presencia de dolor de tipo punzante o quemante localizado en el dermatoma afecto por la erupción al menos un mes después de la aparición de las vesículas. ¿Cuál es la clínica? Epidemiología-Factores de Riesgo. Epidemiología. La incidencia de Herpes Zoster se sitúa alrededor de 215 casos/100.000 habitantes/año (estudios en EE.UU.)1 y en aproximadamente 300 casos/100.000 habitantes/año en Europa (1.000 casos/100.000 habitantes/ año en pacientes mayores de 80 años)2. Factores de Riesgo de padecer Herpes Zoster3 [B] Edad: la incidencia de padecer Herpes Zoster y Neuralgia Postherpética aumenta con la edad (>60 años). Enfermedades que alteran el sistema inmune (cáncer y quimioterapia, VIH, transplantados), también tiene mayor riesgo de padecer Herpes Zoster. Patogénesis3. El Herpes Zoster es una reactivación del Virus Varicela Zoster (VVZ). El VVZ se acantona (durante años) en los ganglios sensitivos dorsales de los nervios craneales o espinales. En periodos de inmunodeficiencia se puede reactivar produciendo lesiones dérmicas y una neuralgia aguda. Sintomatología e Historia Natural3,4. Síntomas prodrómicos. Los pacientes pueden presentar días antes a la erupción cutánea síntomas prodrómicos. El más frecuente son las parestesias del dermatoma afecto, aunque puede aparecer fiebre o malestar general. Erupción cutánea. De características eritematoso-vesiculares; estas lesiones evolucionan a costra en unos 3-4 días. Distribuida a lo largo de un dermatoma cutáneo, normalmente unilateral. La distribución en dermatoma se corresponde a la región de neuronas sensitivas del nervio que está afectado. También pueden aparecer lesiones similares a distancia. Localización5. El dermatoma más comúnmente afectado suele ser el torácico (62%). Le siguen en frecuencia el lumbar (14%), cervical (11%), Oftálmico (8%), otros (5%). [B]

Puntos clave El Herpes Zoster es una reactivación del Virus Varicela Zoster (VVZ) que se acantona durante años en los ganglios sensitivos dorsales de los nervios craneales o espinales. En periodos de inmunodeficiencia se puede reactivar produciendo lesiones dérmicas y una neuralgia aguda. >>> La neuralgia postherpética (NPH) (8%-25%) aparece con mayor frecuencia en: pacientes >50 años, cuando existen síntomas prodrómicos sensoriales (parestesias, dolor, etc.) y en situaciones de inmunosupresión (HIV, trasplantados) >>> Los antivirales orales han demostrado su efectividad para reducir el tiempo de evolución de la NPH, sobre todo en pacientes mayores de 50 años. La eficacia de los fármacos antivirales a la hora de reducir la incidencia y la prevalencia de la NPH está menos clara. >>> En una NPH establecida, los Antidepresivos tricíclicos y la Gabapentina parecen ser la mejor opción, aunque también es importante valorar sus efectos secundarios >>> Arriba

Erupción cutánea de características eritemato vesículares, distribuidas a lo largo de un dermatoma cutáneo.

• Dolor, normalmente descrito por los pacientes como “quemante o punzante”. Además pueden presentar hiperalgesia en el dermatoma afecto. (Se debe a la inflamación y la necrosis hemorrágica del nervio afecto).
• Complicaciones^6,7. [B] (Aumentan con la edad). Clasificación:
  • Neuralgia Postherpética (NPH) (8%-25%)
  • Sobreinfeciones dérmicas (2.3%)
  • Oftálmicos: uveítis, queratitis (1.6%)
  • Neurológicas: neuropatía motora (0.9%), meningitis aséptica (0.5%)
  • Ótica (síndrome de Ramsay-Hunt, asociado a parálisis facial) (0.2%)

4. Neuralgia Post Herpética (NPH).
   • NPH. Se define como la persistencia de síntomas sensoriales (dolor, parestesias, alodinia) 30 días después del comienzo del herpes zoster.
   • Patogenia^3,4. El nervio queda afectado tras la inflamación y necrosis hemorrágica producida por la infección del VVZ. La movilización de partículas virales de los nervios sensoriales a la piel también contribuye a la aparición del dolor.
   • Sintomatología^3,4. No suele haber un periodo asintomático tras la resolución de las lesiones cutáneas. Se manifiesta como dolor quemante, constante y que suele interferir el sueño. Pueden presentar alodinia (aparición de dolor con estímulos normalmente no dolorosos). Así mismo, los pacientes pueden presentar áreas de anestesia (termal, vibratoria) o parestesias.
   • Frecuencia de aparición de NPH [B]^4,8. Es la complicación más frecuente del Herpes Zoster, su frecuencia varía entre el 0-25%. En un estudio observacional, se apunta a que la aparición de NPH, tras el episodio de herpes zoster es muy poco frecuente en pacientes con edades menores a 50-60 años^8,9. En pacientes con edades superiores a 60-70 años, la prevalencia es mayor^8,9.
     • En un estudio de seguimiento (Helgasson 2000⁵) se encontraron los siguientes resultados. Entre los pacientes menores de 60 años, el riesgo de NPH a los tres meses tras la erupción del zoster es del 1.8% (IC 95%: 0.59 - 4.18) y el dolor era leve en todos los casos. En pacientes mayores de 60 años el riesgo de NPH aumenta: 1.7% (IC 95%: 2.14 - 6.15), pero el dolor es generalmente leve o moderado. Después de 12 meses ningún paciente menor de 60 años tenía dolor severo y solo un 3.3% de los pacientes mayores de 60 años tenían dolor moderado.
   • Factores de Riesgo [B]^10,11. Los factores de riesgo para padecer una NPH, tras haber sufrido un Herpes Zoster son::
     • Edad (a mayor edad mayor riesgo).
     • Síntomas prodrómicos sensoriales (parestesias, dolor, etc.).
     • Severidad de las lesiones dermatológicas.
     • Severidad del dolor en el episodio agudo
     • Inmunosupresión^12-15 [D] (HIV, trasplantados). Este tipo de pacientes tienen una mayor frecuencia de aparición posterior de NPH.
     
     

¿Cómo se trata? 12,16

A. Tratamiento del las Lesiones Dermatológicas del Herpes Zoster Agudo¹² (Objetivo: impedir sobreinfección bacteriana y el dolor por roce):

• La higiene de la piel es importante para evitar una infección bacteriana secundaria [D].
• Usar una ropa holgada puede reducir el roce y así disminuir el dolor asociado [D].

B. Tratamiento del Dolor en Episodio de Herpes Zoster Agudo¹². (Objetivo: disminución de la intensidad y/o duración del dolor en el episodio agudo).

1. AINES¹²: Los AINES por vía oral tienen una eficacia modesta a la hora de reducir el dolor neurálgico agudo en el episodio agudo de Herpes Zoster [D]. En general, para el control del dolor agudo en el Herpes Zoster se recomienda seguir la “escalera analgésica” propuesta por la OMS [D]¹².
   • Primer Paso: Paracetamol. Los AINES parece que tienen una eficacia modesta en el dolor neurálgico agudo del Herpes Zoster.
   • Segundo Paso: combinar al paracetamol un analgésico opioide débil (p.e: codeína)
   • Tercer Paso: combinar al paracetamol un analgésico opioide potente (p.e: Morfina).
2. Tratamiento antiviral (uso en las primeras 72 horas).
   • Aciclovir En un metanálisis¹⁷ de 5 ECA, el aciclovir comparado con placebo acelera la resolución del dolor neuropático agudo (este efecto es mayor en pacientes mayores de 50 años) [A].
   • Valaciclovir. Una revisión sistemática¹⁷ (pacientes >50 años), se demuestra que la terapia con Valaciclovir disminuye la duración de dolor neuropático agudo comparado con aciclovir (media de días de dolor: Valaciclovir 38-48 días vs. 51 días aciclovir) [A].
   • Famciclovir Una revisión sistemática¹⁷ encuentra que el Famciclovir 250 mg/8 horas (7 días) o el Famciclovir 750/ 24 horas (7 días) son tan eficaces como el aciclovir 800 mg cinco veces al día (7 días) para reducir la duración de la erupción de las lesiones dérmicas y del dolor asociado.
3. Corticosteroides
   • Un ECA²⁰ (comparación aciclovir + prednisona vs. placebo vs. terapias individuales de aciclovir y prednisona) demuestra que asociar prednisona al aciclovir disminuye el dolor en el momento agudo y acelera la resolución de las lesiones dermatológicas [A]. En este mismo estudio, se apreció que las ventajas de asociar prednisona al aciclovir eran modestas frente a los acontecimientos adversos atribuidos a la medicación (había más efectos adversos en el grupo prednisona)
   • Por lo tanto, a la hora de prescribir corticosteroides en el momento agudo del Herpes Zoster, se debe valorar los efectos adversos de los mismos, frente al potencial beneficio que se va a obtener.
   • Gabapentina. Un ECA²⁰ publicado recientemente encuentra como resultado que una dosis única de Gabapentina (900 mg) reduce el dolor y la alodinia asociada al Herpes Zoster agudo respecto al placebo. (66% frente a 33%)

C. Prevención de la Neuralgia Post Herpética. (Objetivo: disminución de la incidencia y la severidad de la Neuralgia Post Herpética)

1. ¿Quién debería recibir tratamiento antiviral?^12,13,14,16
   • menores de 50 años: Debido a que la incidencia de NPH en los pacientes menores de 50 años es baja, no se recomienda de manera rutinaria el uso de fármacos antivirales [B], salvo “condiciones especiales” (ver más adelante).
   • mayores de 50 años
     • Se recomienda tratar a todos los pacientes dentro de las primeras 72 horas tras la aparición de las lesiones dérmicas [A].
     • Documentos de consenso recomiendan tratamiento en aquellos pacientes mayores de 50 años que tras 72 horas de comienzo del Herpes Zoster siguen apareciendo lesiones dérmicas nuevas [D].
   • Independencia de la edad. “Condiciones especiales” [D]¹²:
     • Afectación oftálmica.
     • Inmunosupresión.
     • Síndrome de Ramsay Hunt (Herpes zoster ótico).
     • Valorar también en pacientes con posibilidades de complicaciones posteriores: afectación dermatológica importante (p. Ej.: eccema atópico generalizado).
2. ¿Cuándo se debería empezar el tratamiento antiviral?^12,13,14
   • menos de 72 horas tras el comienzo de las lesiones dermatológicas: Para lograr la máxima eficacia a la hora de disminuir la severidad de NPH se recomienda comenzar el tratamiento dentro de las primeras 72 horas tras el comienzo de las lesiones dermatológicas [B].
   • más de 72 horas tras el comienzo de las lesiones dermatológicas:
     • No se recomienda comenzar el tratamiento antiviral después de 72 horas tras haber comenzado las lesiones dermatológicas, puesto que la eficacia para reducir la severidad de NPH es incierta [B].
     • Condiciones especiales^12,13,14. Debido al riesgo potencial de complicaciones se recomienda comenzar el tratamiento antiviral a pesar de haber pasado 72 horas tras el comienzo de las lesiones dermatológicas en las siguientes situaciones [D]:
     • Afectación oftálmica.
     • Inmunosupresión.
     • Afectación ótica (Síndrome de Ramsay-Hunt).
3. Eficacia de los fármacos antivirales
   • La administración de fármacos antivirales dentro de las primeras 72 horas, reducen la intensidad del dolor y la duración de la NPH [A] ^17,21,22.
   • La eficacia de los fármacos antivirales a la hora de reducir la incidencia (episodios o casos nuevos -casos incidentes- que aparecen en un periodo de tiempo dado, entre los sujetos susceptibles -en riesgo de convertirse en caso-) y la prevalencia (número de casos existentes de un problema definido en una determinada población) de la NPH está menos claro [A]^17,21,23. Además, los estudios observacionales apuntan a que la incidencia de la NPH es baja tras el primer episodio de herpes zoster^5,8 [B].
4. Fármacos antivirales orales²¹.
   • Aciclovir. Una revisión sistemática²⁴ de cinco estudios (con muestras pequeñas) de Aciclovir 800 mg / 5 horas durante 7-10 días sugiere que el Aciclovir redujo la intensidad del dolor a los 1-3 meses comparados con el placebo. Sin embargo, los estudios eran demasiado heterogéneos permitir realizar un metaanálisis de los datos [A].
   • Valaciclovir. Un ECA²⁵ comparando Valaciclovir 1 gr/8 h vs. aciclovir 800 mg/5 veces al día durante 7 días, sugiere que el valaciclovir puede ser levemente más eficaz en la resolución del dolor. La NPH era del 57% en el grupo del aciclovir y el 50% del grupo del valaciclovir. El dolor a los 6 meses fue del 25,7% en el grupo aciclovir y del 18,6% en el valaciclovir [A].
   • Famciclovir¹⁹. Un ECA comparando Famciclovir a dosis altas (500 mg/8 horas ó 750 mg/ 8 horas) durante 7 días, frente a placebo no encontró disminución de la incidencia de NPH, pero si en su duración. En este mismo ECA, y para el grupo de pacientes mayores de 50 años, se observó que la duración de la NPH era de 2,2 meses de media en el grupo del Famciclovir, frente a los 5,5 meses del grupo placebo [A].
   • Corticoides. Los ensayos^18,19 realizados hasta la fecha no encontraron eficacia del tratamiento con esteroides en el momento agudo respecto a la incidencia o duración de la Neuralgia Post Herpética [A].
   • Antidepresivos tricíclicos ²⁶. Un ECA²⁷ con una muestra pequeña, no aporta evidencias suficientes de que el tratamiento con amitriptilina en el Herpes Zoster Agudo prevenga la NPH [A].

D. Tratamiento del dolor en la Neuralgia Post-Herpética establecida (Objetivo: disminución de la severidad del dolor en la NPH establecida)

• Los tratamientos efectivos contra la neuralgia postherpética son los siguientes:
  • Antidepresivos tricíclicos (ADT)²⁸: Los ADT vs. placebo reducen significativamente el dolor a las 3-6 semanas de tratamiento [A]. Son considerados fármacos de primera elección siempre que no existan contraindicaciones específicas de uso. Se aconseja precaución en pacientes ancianos, especialmente si son cardiópatas, por sus efectos secundarios potencialmente graves (cardiotoxicidad: hipotensión postural, arritmias, síncopes) ²⁹. [NNT: 2,64 (IC 95%: 2,1-3,54) / NNH: 5,67 (3,34 – 18.58)]³⁰
  • Gabapentina ^31,32. La gabapentina versus placebo en la NPH reduce significativamente el dolor a las 8 semanas de tratamiento [A]. También puede considerarse como fármaco de primera elección. Los efectos secundarios más frecuentes que puede producir³³: somnolencia, temblor, ataxia. [NNT: 4,39 (3,34–6,07) / NNH: 4,07 (3,15 – 5.74)]³⁰
  • Pregabalina. Tiene una estructura similar a la Gabapentina. Estudios randomizados^34,35 en pacientes con NPH han demostrado una mejora en el sueño y una disminución en el dolor a dosis de 150 a 600 mg/día [A]. El tratamiento debe iniciarse con 75 mg/ día por la noche. Su lugar en la terapéutica es más discutido, en algunos países como GB se considera de segunda elección (Prodigy Guidelines, 2005. National Health Service)¹², tras la Gabapentina y los ADT. La Asociación Americana de Neurología lo considera de primera elección junto a Gabapentina y ADT (American Academy of Neurology)³⁶ En EEUU se debe recetar bajo supervisión, lo que denominaríamos con “visado” (UptoDate, 2005)⁴. [NNT: 4,93 (3,66–7,58) / NNH: 4,27 (2,78 - 9.18)]³⁰
  • Mórficos. Una revisión sistemática³⁰ describe que los mórficos (Oxicodona y Morfina de Liberación retardada) podrían ser efectivos en la NPH, pero tienen un porcentaje elevado de efectos secundarios [B]. Efectos secundarios del grupo de los mórficos³⁷: sedación, somnolencia, mareos, estreñimiento, náuseas, vómitos, prurito, trastornos urinarios, entre otros [NNT: 2,67 (2,07–3,77) / NNH: 3,57 (2,16 - 10.23)]³⁰.
  • Tratamientos tópicos.
    • Capasaicina. Una revisión sistemática³⁰ describe pruebas limitadas de que el tratamiento con capsaicina tópica es efectivo [B]. Comercializada en España, sin indicación específica en NPH. Tiene importantes efectos secundarios locales ¹² (quemaduras, prurito, eritema) hasta en el 50% de los casos, en relación a la acción farmacológica de la capsaicina. [NNT: 3,26 (2,26 -5,85) / NNH: 33,94 (2,5 – 8,6)]³⁰.
    • Lidocaina. Un ECA³⁸ con una muestra pequeña, aporta evidencias de que el tratamiento con Lidocaina tópica en NPH es efectivo [B]. Comercializada en España, sin indicación específica en NPH. Efectos Secundarios¹²: reacciones locales transitorias en la zona de aplicación, como palidez, eritema (enrojecimiento) y edema. [NNT: 2 (1,43–3,31) / NNTH 6.07 to : to NNTB 3.46]³⁰.
  • Terapia intratecal³⁰. La administración de metilprednisolona intratecal parece que se asocia a buenos resultados [B], pero su seguridad requiere de más investigaciones.
    [NNT: Number Needed to Treat; NNH: Number Needed to Harm; NNTB: number needed to treat to benefit; NNTH: number needed to treat to harm]

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